L’anthropologie au risque de la biomédecine et des sciences appliquées: penser la santé au travail et la réadaptation sans y laisser sa chemise.

Au Québec, le droit à la réadaptation est prévu dans le cadre de la Loi sur les accidents de travail et les maladies professionnelles (LATMP). Ainsi, tout travailleur qui, en raison d’une lésion professionnelle, « subit une atteinte permanente à son intégrité physique ou psychique a droit […] à la réadaptation que requiert sont état en vue de sa réinsertion sociale et professionnelle» (Québec, 2009). Cette loi accorde à chaque travailleur le « droit de réintégrer prioritairement son emploi ou un emploi équivalent » (articles 234 à 251) sans perte d’avantages et d’ancienneté. Cette même loi permet à un employeur d’offrir un poste temporaire qui est adapté à la « capacité résiduelle » du travailleur jusqu’à ce que ce dernier soit entièrement capable de réintégrer l’emploi qu’il occupait avant la survenue de la lésion. Si le travailleur ne peut atteindre cet objectif, il a droit à une indemnité et à des services de réadaptation pour devenir capable d’exercer à temps plein un emploi dit « convenable »(1) (article 47). La réadaptation comporte ainsi trois volets selon les termes prescrits par la Loi : une réadaptation physique, une réadaptation sociale et une réadaptation professionnelle. À chaque année au Québec, près de 100,000 lésions professionnelles sont indemnisées par la Commission pour la santé et la sécurité du travail (CSST) et parmi celles-ci, environ 6% sont référées en réadaptation. Ces dossiers référés en réadaptation représentent plus de la moitié des coûts totaux des lésions professionnelles (plus de 400 millions$ annuellement), durent en moyenne plus de 600 jours d’absence du travail; les maux de dos constituent plus du tiers des lésions(2).
La recherche en réadaptation au travail au Québec définit de grands axes qui portent, notamment, sur la conception d’outils d’évaluation des capacités fonctionnelles (y compris des outils de dépistage précoce), l’étude des déterminants de l’incapacité prolongée et la conception de modèles ou de programmes d’intervention. La recherche en réadaptation au travail est active au Québec depuis plus de vingt-cinq ans et a permis d’identifier différents facteurs (ex. biomécaniques, émotionnels, cognitifs, relatifs à l’environnement de travail ou aux caractéristiques des systèmes) qui favorisent le retour au travail ou, au contraire, qui représentent un risque de chronicité. Pour y parvenir, ce champ de recherche fait appel à des chercheurs issus d’une très grande variété de disciplines de la santé  (santé publique, ergothérapie, physiothérapie, kinésiologie, psychologie, médecine, soins infirmiers, etc.), des sciences juridiques et des sciences humaines et sociales (anthropologie, sociologie, relations industrielles, travail social, etc.).

 

Au Québec, le médecin traitant constitue la porte d’entrée dans le système de l’indemnisation et de la réadaptation. C’est le médecin qui évalue et qui définit les limitations fonctionnelles du travailleur et qui prescrit un traitement qu’il juge approprié. L’ergothérapeute va agir sur les capacités résiduelles du travailleur tandis que le conseiller en réadaptation va s’assurer que le retour au travail respecte les limitations fixées par le médecin. Par ce schéma simplifié, on voit que la diversité des disciplines impliquées dans le processus de réadaptation repose essentiellement sur des disciplines issues des sciences de la santé; ajoutons la psychologie lorsque les travailleurs se voient offrir un programme multidisciplinaire de réadaptation, lesquels comportent presque toujours un volet psychologique (psychothérapie). C’est le médecin qui possède l’autorité médico-légale en matière d’évaluation de la capacité fonctionnelle des travailleurs. Cette évaluation peut être contestée par la CSST ou par l’employeur qui doivent fournir au besoin une contre-expertise médicale. Ces professionnels de la santé ont un rôle bien précis dans le processus de réadaptation et ce sont également des spécialistes de la recherche dans ces mêmes disciplines qui ont marqué les débuts de ce champ de recherche. Les attentes sont claires envers les cliniciens issus de ces disciplines et les recherches qui s’en dégagent s’inspirent indéniablement des théories et des méthodes qui ont préséance dans ces domaines. Par contre, le tableau est plus flou lorsque des disciplines comme l’anthropologie y font leur apparition. Au prix de quel sacrifice un anthropologue peut-il y faire sa marque? Sacrifice ou compromission? Comme le disait déjà Malinowski dans Les Argonautes du Pacifique occidental publié pour la première fois en 1922, l’anthropologue n’est jamais attendu sur le terrain. De même, dans ce champ de recherche, l’anthropologue n’est pas attendu, on ignore même parfois son existence et ses méthodes de travail mis à part les quelques clichés convenus sur la nature du travail anthropologique et soutenu par la machine cinématographique hollywoodienne! Il doit donc « se faire un rang » et montrer qu’il est digne de la méthode scientifique. Je dis bien « la » méthode scientifique pour souligner que les disciplines issues des sciences de la santé possèdent leurs concepts, théories et méthodes et qu’il se définit entre elles des hiérarchies ou, du moins, des joutes de pouvoir. Et comme il est difficile de détrôner la médecine pour des raisons d’architectonique médico-légale, ce sont aussi, souvent, les méthodes et les procédés de la recherche médicale qui sont placées sur le haut du pavé. Ici, on ne saurait parler au sens général des méthodes quantitatives et qualitatives, mais bien de certaines méthodes expérimentales qui sont aussi largement utilisées dans la recherche pharmacologique et qu’on appelle les « essais randomisés ». Cette méthode sert de jalon pour définir des niveaux d’évidence. Car la recherche en réadaptation au travail, à l’instar des autres champs de recherche en santé, est soumise au principe de hiérarchisation des preuves ou « evidence-based medicine » ou « evidence-based practices », c’est-à-dire des pratiques fondées sur les données probantes. L’idéologie des niveaux de preuve statue que certaines méthodes sont plus aptes que d’autres à fournir des données probantes qui pourront servir à émettre des avis de santé publique ou des recommandations d’ordre sanitaire (y compris l’hygiène industrielle). Arrivent en tête de liste : 1) revues systématiques de tous les essais randomisés; 2) résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai clinique contrôlé (comparatif et randomisé); 3) résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non-randomisés; 4) résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes ou d’études analytiques témoins; 5) résultats découlant de comparaisons entre différents moment ou différents lieux, ou selon que l’on ait recours à une intervention; 6) séries de cas sans aucun contrôle (observations multiples), descriptions de cas individuels (cas clinique, observation isolée) et 7) opinion des experts (« experts panels »)(3). Les problèmes de santé et leur traitement sont perçus à partir de régularité statistiques (coefficients de corrélations); le vécu du patient, son contexte de vie, les circonstances dans lesquelles la maladie a pu se développer sont confinés au rang de possible confondeurs pouvant modifier la valeur prédictive des variables à l’étude. De plus, les « evidence-based practices » évacuent certaines catégories de données comme les données contextuelles qui comprennent les dimensions socio-économiques, culturelles, environnementales, émotionnelles et psychosociales; différents tableaux sur lesquels, justement, les anthropologues sont amenés à intervenir. Des approches plus nuancées permettant d’introduire des études de cas et des études qualitatives sont abordées ailleurs (INESSS, 2012) et des guides d’évaluation de la recherche qualitative ont été proposé pour mieux intégrer ces dernières dans les recensions d’écrits (Malterud, 2001; Spencer et al., 2003). Dans le contexte de la psychiatrie au Québec, des auteurs, également anthropologues (Corin et al., 2011), ont parlé d’une simplification abusive des évidences qui nie le caractère complexe et interpersonnel de la clinique et le caractère itératif du diagnostic et de la thérapie qui soit tenir compte de la singularité du patient. L’approche des « evidence-based » a aussi été qualifiée de réalisme naïf sur la base de sa prétention à capturer la réalité sans aucune perspective critique (ex. réflexivité du chercheur, enjeux relatifs au pouvoir et aux intérêts économiques) (Dimitriadis, 2008). La posture paradigmatique est rarement décrite, et encore plus rarement discutée dans les études qui s’appuient sur l’approche des « evidence-based practices » et ceci illustre bien cette prétention à l’objectivité et à la neutralité qui caractérise la plupart des approches fondées sur le paradigme positiviste (Gohier, 2004).

La réadaptation en mouvement : des changements de perspectives

La réadaptation au travail a beau se définir à partir de l’intervention à effectuer pour travailler sur la capacité résiduelle du patient, elle déborde largement du cadre purement biomédical et des symptômes à contrôler. Au milieu des années 1980, une étude québécoise sur les lésions lombaires et menée par une équipe de médecins et d’épidémiologues est venue bouleverser les manières de penser l’incapacité au travail et son traitement. Cette étude, connue au Québec sous le nom de « rapport Spitzer » et mondialement désignée par « Quebec Task Force on Spinal Disorders» (Spitzer, 1986) a permis le passage d’une approche biomédicale des lésions de longue durée à une approche dite bio-psycho-sociale, ou d’un modèle lésionnel à un modèle systémique qui conçoit que l’incapacité prolongée au travail procède d’une multitude de facteurs qui reposent autant sur les caractéristiques individuelles (état de santé, âge, croyances, etc.) que sur les caractéristiques du milieux de travail (prise en charge de la santé au travail, taille de l’entreprise, présence d’un syndicat, etc.)  et les caractéristiques du système de compensation (éligibilité, durée des traitements, droit de retour au travail, litiges médico-légaux, etc.) ainsi que les caractéristiques du système de santé (délais de prise en charge, accès et disponibilité des soins, relation thérapeute-patient, etc.) (Baril, 2002; MacEachen et al., 2010; Schultz et al., 2007). On reconnaît désormais les déterminants sociaux de l’incapacité prolongée et du retour au travail.

La réadaptation au travail a beau se définir à partir de l’intervention à effectuer pour travailler sur la capacité résiduelle du patient, elle déborde largement du cadre purement biomédical et des symptômes à contrôler. Au milieu des années 1980, une étude québécoise sur les lésions lombaires et menée par une équipe de médecins et d’épidémiologues est venue bouleverser les manières de penser l’incapacité au travail et son traitement. Cette étude, connue au Québec sous le nom de « rapport Spitzer » et mondialement désignée par « Quebec Task Force on Spinal Disorders» (Spitzer, 1986) a permis le passage d’une approche biomédicale des lésions de longue durée à une approche dite bio-psycho-sociale, ou d’un modèle lésionnel à un modèle systémique qui conçoit que l’incapacité prolongée au travail procède d’une multitude de facteurs qui reposent autant sur les caractéristiques individuelles (état de santé, âge, croyances, etc.) que sur les caractéristiques du milieux de travail (prise en charge de la santé au travail, taille de l’entreprise, présence d’un syndicat, etc.)  et les caractéristiques du système de compensation (éligibilité, durée des traitements, droit de retour au travail, litiges médico-légaux, etc.) ainsi que les caractéristiques du système de santé (délais de prise en charge, accès et disponibilité des soins, relation thérapeute-patient, etc.) (Baril, 2002; MacEachen et al., 2010; Schultz et al., 2007). On reconnaît désormais les déterminants sociaux de l’incapacité prolongée et du retour au travail.

Les travailleurs qui sont victimes d’une lésion professionnelle et qui doivent subir des traitements de réadaptation présentent des parcours complexes et difficiles. Ces travailleurs peuvent avoir été au centre de litiges médico-légaux, comme ils peuvent avoir perdu leur lien d’emploi (qui leur garantissait au sens légal) le droit de retour au travail. Ces travailleurs, et plus particulièrement ceux et celles qui ont vécu un long délai de prise en charge, peuvent vivre des moments de précarité financière, tandis que d’autres peuvent être victimes de rejet et de discrimination sur la base d’une lésion qui demeure plus ou moins reconnue. En fait, les personnes souffrant de douleurs chroniques ou de troubles musculo-squelettiques sont souvent stigmatisées et peines à faire valider ou légitimer leur mal (Ewan et al., 1991; Garro, 2003; Glenton, 2003; Werner & Malterud, 2003). Puisque la douleur n’est pas visible aux rayons-x ou par l’imagerie médicale, on croit souvent à tort que ces travailleurs profitent du système, qu’ils sont fainéants et leur éthique du travail est remise en doute (Côté, 2009; Côté & Coutu, 2010; Coutu et al., 2013). Dans le contexte de la diversité ethnoculturelle croissante de la main d’œuvre, des obstacles liés à la communication interculturelle peuvent s’ajouter au tableau (Côté, 2013).

Plus qu’une sensation sensorielle et émotionnelle désagréable(4), la douleur se voit souvent attribuer une valeur symbolique (Le Breton, 1996; Le Breton, 2005). La douleur peut être consentie ou anticipée (ex. accouchement, activités sportives de hauts niveaux, etc.), elle faire partie d’activité initiatique et rituelle, elle peut être perçu comme le résultat d’un déséquilibre ou d’une hygiène de vie débalancée (ex. ayurvéda), elle peut comporter une dimension morale qui poserait les symptômes comme le résultat d’une impiété ou d’une faute de nature religieuse et s’inscrire dès lors dans l’ordre des explications cosmologiques (ex. destin, fatalité, mise à l’épreuve) comme elle peut, dans le cas des travailleurs manuels comporter une valeur de signal d’alarme. La douleur, même lorsqu’elle est induite dans le contexte professionnel, se pense rarement comme un « fait » brut de la part de ceux qui souffrent; elle est source d’inquiétude, d’anxiété, de questionnements profonds qui débordent du champ médical (Lawton, 2003; Bury, 1982). La capture de ces différents moments existentiels ou phénoménologiques est importante en clinique; elle est importante dans la mesure où elle aide le clinicien dans l’accompagnement du patient et dans la proposition d’une démarche adaptée aux représentations et à l’étape du cheminement moral et existentiel de ce dernier. Par exemple, un travailleur qui s’en tient à une lecture biomédicale de la douleur est peu enclin à l’introspection et à toute approche thérapeutique qui n’aborde pas directement le symptôme douloureux ou qui n’agit pas directement là où ça fait mal (i.e. siège de la douleur); ce travailleur exprime souvent des attentes face à la médecine que cette dernière n’est pas en mesure de répondre.

Par ailleurs, l’ancrage biomédicale des certaines représentations de la douleur des patients peut aussi s’inscrire dans un contexte ou la personne souffrante vit une expérience de non-légitimité. Par conséquent, l’adhésion à une vision biomédicale du problème peut s’inscrire dans une démarche de validation de la douleur (reconnaissance par autrui). Dans ce contexte, obtenir un diagnostic peut signifier aussi l’entrée dans le système de l’indemnisation et de la réadaptation et envoyer ainsi le message à autrui qu’on a un « vrai problème ». Sans lésion spécifique ou manifeste (ex. fracture, entorse, foulure) facilement observable et détectable au moyen de la technologie médicale, la possibilité d’établir un diagnostic précis est limitée. Une entorse lombaire ou une hernie discale constitue un diagnostic plus précis qu’une simple lombalgie.

Les anthropologues et les sociologues qui se penchent sur des problèmes de santé spécifiques comme la douleur et l’incapacité au travail jouissent d’un climat favorable à l’introduction des méthodes de recherche qualitatives dans des domaines qui sont encore largement dominés par les sciences de la santé. Une recherche rapide sur des bases de données bibliographiques comme Medline suggère qu’il y a un véritable déferlement d’études qualitatives en santé depuis les années 1990(5). Si la méthodologie inspirée de la théorisation ancrée domine le tableau, il est aisé de constater que les approches inspirées de la phénoménologie et de l’herméneutique y ont fait leur entrée également. En réadaptation, des auteurs associés à des disciplines comme l’ergothérapie ou la physiothérapie discutent des enjeux épistémologiques que pose l’orientation d’une étude qualitative et critiquent l’idéologie des « evidence-based practices » (Carpenter & Suto, 2008; Ong & Richardson, 2006; Hammell & Carpenter, 2004). Une position positiviste pourra s’inquiéter de voir le ver dans la pomme; d’autres positions, initiés aux théories constructivistes et interprétatives y verront certainement une avancée certaine vers une compréhension plus globale de la problématique de réadaptation au travail, plus ancrée dans la perspective subjective des personnes concernées par le problème et ne verront certainement pas la proximité du chercheur avec les « sujets » comme un biais ou une limite méthodologie, comme une brèche dans la neutralité et l’objectivité du chercheur, mais comme valeur ajoutée. Dans un secteur (la santé) où les notions de risques, de prédiction, de valeur pronostique et de corrélation ont une importance, l’anthropologue a sa place pour remettre en perspective des risques connus et mesurés, mais trop souvent segmentés qui font perdre de vue l’ensemble du système et les logiques sous-jacentes qui influencent ou favorisent la mise en place de certaines pratiques, croyances, valeurs, normes et comportements (Massé, 2007).

Notes

1. L’emploi convenable est définit selon certains critères : il doit respecter les intérêts et les aptitudes du travailleur, respecter les limitations fonctionnelles du travailleurs fixées lors d’une visite médicale ou permettre au travailleur d’utiliser ses qualifications professionnelles et son expérience, dans la mesure du possible.

2. Source : CSST, Dépôt de données central et régional, période 2000-2007. Traitement par l’IRSST.
3. Cette hiérarchisation et les appellations peuvent varier légèrement d’une source à une autre; celle-ci provient des Éditions scientifiques et médicales Elsevier.
4. Il s’agit de la définition de l’International Association for the Study of Pain (IASP).

5. Sur Medline, on recense entre 1990 et 1999 plus de 1100 articles à partir du mot-clé « qualitative method* »; pour la décennie 2000-2009, ce nombre grimpe à plus de 7250 articles.

Reference List

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Daniel Côté Ph.D., Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail (IRSST)

Pour citer cet article : Daniel Côté : "L’anthropologie au risque de la biomédecine et des sciences appliquées: penser la santé au travail et la réadaptation sans y laisser sa chemise.", Intervention du Colloque "Anthropologie au Québec. Diversité des pratiques et pertinence des terrains locaux", 81ème Congrès ACFAS.
 Université de Laval, Ville de Québec, 10 mai 2013, http://www.anthropoweb.com/L-anthropologie-au-risque-de-la-biomedecine-et-des-sciences-appliquees-penser-la-sante-au-travail-et-la-readaptation_a613.html, ISSN : 2114-821X, Le Portail des sciences humaines, www.anthropoweb.com.