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PartagerIntroduction - Mise en contexte
Le 12 janvier 2010, un puissant séisme de magnitude 7.3 sur l’échelle de Richter frappait sévèrement Port-au-Prince, la capitale haïtienne, et d’autres villes avoisinantes. Cette catastrophe hors du commun a causé, entre autres, d’énormes dégâts tant humains (des dizaines de milliers de morts et de blessés selon les rapports de l’Etat haïtien) que matériels (des dizaines de milliers de maisons détruites et endommagées).
Cette situation catastrophique n’a pas été sans influence sur les champs de production de biens symboliques notamment les disciplines Lettres et Sciences humaines comme la littérature et la psychologie. Ainsi, pas moins d’une dizaine d’articles scientifiques ont été produits, qui analysent et évaluent les conséquences – dont le trouble de stress post-traumatique (désormais PTSD) - de cette catastrophe naturelle aussi bien sur les adultes que sur les enfants et adolescents.
Problématique
La littérature psychologique fourmille déjà d’études consacrées à la mesure et à l’évaluation du PTSD et de ses déterminants à la suite du séisme dévastateur de l’année 2010, que ce soit ce chez les enfants et adolescents (BLANC et al. 2014 ; CENAT et al. 2015 ; DERIVOIS et al. 2017 ; CERDA et al. 2013) ou chez les adultes (CENAT et DERIVOIS 2014) ; que ce soit encore en relation avec le soutien social et la résilience (DERIVOIS et CENAT 2014). Plus récemment, une nouvelle étude vient d’évaluer le problème et montre que 35,82% des enfants et jeunes adultes présentent des symptômes sévères de PTSD, avec une prévalence assez élevée chez les filles et les jeunes femmes (CADICHON et al. 2017). Ces études permettent de non seulement de mesurer, mais aussi de prendre conscience de la nécessité de mettre en place des programmes de santé mentale appropriés afin que les victimes soient prises en charge efficacement.
Dans le domaine de l’anthropologie, la question du PTSD n’en est pas moins documentée. Certains auteurs ont analysé le problème de la réévaluation du rôle de l’événement dans la genèse du traumatisme en rapport avec la mobilisation des vétérans du Vietnam (SCOTT 1990 ; YOUNG 1995). Reprenant la terminologie du philosophe canadien I. Hacking, l’anthropologue Allan Young, pour sa part, montre que le paradigme de l’agresseur auto-traumatisé relève de la catégorie de maladies mentales transitoires. Il rappelle que ce n’est qu’en 1980 que le PTSD a fait son entrée dans le manuel médical de référence da la psychiatrie américaine que représente le DSM-III, donnant ainsi une réponse clinique à un problème dont l’enjeu est avant tout politique (YOUNG 2002). Le syndrome de stress post-traumatique y est défini par une liste de signes, dont voici le soubassement théorique selon l’anthropologue : d’un événement traumatique naît un souvenir indélébile qui refait surface, entre autres, sous forme de rêves, de flash-back et d’images mentales pénibles et envahissantes. Ainsi, les victimes font tout pour ne pas être exposées aux stimuli susceptibles de réactiver ces souvenirs. Qui plus est, elles ont souvent recours à des substances toxiques (alcool, stupéfiants, etc.) afin de « se couper des conséquences émotionnelles de la remémoration ». A l’arrivée, les victimes sont confrontées à des symptômes d’excitation physiologique (accès de colère, hypervigilance, etc.), lesquels constituent pour eux une manière de répondre involontairement à la peur et l’angoisse causée soit par l’expérience, soit par la récurrence des pensées ou images traumatiques. L’excitation, en tant que réponse physiologique, est fondée sur « des marqueurs chimiques caractéristiques (catécholamines dans la réponse d’urgence, et cortisol dans la réponse au stress) et constituent la base de la recherche biologique sur le PTSD » (YOUNG, 2005).
Le PSTD n’est-il pas aussi relatif à des sociétés et à des époques données ? N’est-il pas aussi soluble dans la structure des réseaux sociaux de l’individu ? Ne relève-t-il pas alors de ce que certains chercheurs considèrent comme des maladies mentales transitoires ? Y-at-il, par ailleurs, une revendication de la pathologie en Haïti ?
Dans cette contribution, notre démarche est avant tout inductive et exploratoire ; nous soutenons la thèse suivant laquelle la façon dont la société répond aux personnes atteintes de trouble post-traumatique produit des effets sur l’évolution et l’état final de la maladie.
Dans le domaine de l’anthropologie, la question du PTSD n’en est pas moins documentée. Certains auteurs ont analysé le problème de la réévaluation du rôle de l’événement dans la genèse du traumatisme en rapport avec la mobilisation des vétérans du Vietnam (SCOTT 1990 ; YOUNG 1995). Reprenant la terminologie du philosophe canadien I. Hacking, l’anthropologue Allan Young, pour sa part, montre que le paradigme de l’agresseur auto-traumatisé relève de la catégorie de maladies mentales transitoires. Il rappelle que ce n’est qu’en 1980 que le PTSD a fait son entrée dans le manuel médical de référence da la psychiatrie américaine que représente le DSM-III, donnant ainsi une réponse clinique à un problème dont l’enjeu est avant tout politique (YOUNG 2002). Le syndrome de stress post-traumatique y est défini par une liste de signes, dont voici le soubassement théorique selon l’anthropologue : d’un événement traumatique naît un souvenir indélébile qui refait surface, entre autres, sous forme de rêves, de flash-back et d’images mentales pénibles et envahissantes. Ainsi, les victimes font tout pour ne pas être exposées aux stimuli susceptibles de réactiver ces souvenirs. Qui plus est, elles ont souvent recours à des substances toxiques (alcool, stupéfiants, etc.) afin de « se couper des conséquences émotionnelles de la remémoration ». A l’arrivée, les victimes sont confrontées à des symptômes d’excitation physiologique (accès de colère, hypervigilance, etc.), lesquels constituent pour eux une manière de répondre involontairement à la peur et l’angoisse causée soit par l’expérience, soit par la récurrence des pensées ou images traumatiques. L’excitation, en tant que réponse physiologique, est fondée sur « des marqueurs chimiques caractéristiques (catécholamines dans la réponse d’urgence, et cortisol dans la réponse au stress) et constituent la base de la recherche biologique sur le PTSD » (YOUNG, 2005).
Le PSTD n’est-il pas aussi relatif à des sociétés et à des époques données ? N’est-il pas aussi soluble dans la structure des réseaux sociaux de l’individu ? Ne relève-t-il pas alors de ce que certains chercheurs considèrent comme des maladies mentales transitoires ? Y-at-il, par ailleurs, une revendication de la pathologie en Haïti ?
Dans cette contribution, notre démarche est avant tout inductive et exploratoire ; nous soutenons la thèse suivant laquelle la façon dont la société répond aux personnes atteintes de trouble post-traumatique produit des effets sur l’évolution et l’état final de la maladie.
I-. CADRE THÉORIQUE
La théorie de la maladie mentale transitoire a été formulée systématiquement pour la première fois par le philosophe canadien I. Hacking. L’idée générale à la base de cette thèse est que la réalité est loin d’exister en tant qu’absolu et qu’elle est constamment construite par certains acteurs sociaux, en l’occurrence les professionnels de la santé mentale. Dans cet ordre d’idée, les étiquettes jouent un rôle crucial dans la production des phénotypes (HACKING 1998). Il est peut-être nécessaire de rappeler que cette approche des maladies mentales est déjà présente chez des sociologues interactionnistes, tels E. GOFFMAN (1968) avec l’idée de « carrière morale » des malades psychiatriques ou encore A. L. STRAUSS (1992) développant l’idée d’un « ordre négocié » de la relation thérapeutique.
Le recourt au concept de maladie mentale transitoire permet à HACKING d’expliquer comment « certains types de maladies mentales et certains arrangements de symptômes sont fortement présents dans certains lieux et à certaines époques et absents dans d’autres, même dans le cadre d’une culture à peu près continue. Ce sont là les troubles que j’appelle transitoires, non pas au sens d’apparitions et rémissions au cours de la vie d’une même personne, mais en ce sens qu’ils n’existent qu’à une époque et dans un lieu donnés » (HACKING, 1998).
Par ailleurs le philosophe de la psychiatrie établit une différence, non moins essentielle, entre trois espèces : naturelles (ou indifférentes), interactives et hybrides. Les premières-tels les protons- ne sont pas affectées par les pratiques culturelles alors que les secondes le sont (par exemple la notion de « femme maltraitée »). Les espèces hybrides, telle la schizophrénie, résultent, comme leur nom l’indique, du mélange des deux.
D’où l’idée selon laquelle la maladie mentale transitoire possède une niche écologique, c’est-à-dire un ensemble de vecteurs formant sa matrice selon Hacking : 1-une taxinomie nosologique et médicale ; 2) une polarité culturelle entre le vice et la vertu ; 3) un vecteur de visibilité ; 4) une évasion ou un désir d’évasion.
Sous ce rapport, la catégorie PTSD étant, comme nombre de catégories psychiatriques, une catégorie interactive, i.e. qui est susceptible de transformer le monde, engage donc-du moins en théorie- un certain nombre de conséquences déterminantes, in fine, dans la vie de l’individu : diagnostic et suivi médical, prise en charge par des professionnels de santé dont les psychologues et les psychothérapeutes, etc.
Notre propos consistera donc à examiner les conditions sociales et culturelles d’évolution d’une maladie mentale en nous appuyant, entre autres, sur quelques textes de la littérature psychologique ayant vu le jour dans la période post-sismique en Haïti. Il ne s’agit pas d’analyser la question des conditions sociales de production d’une maladie mentale (HACKING, 2002). Si nous nous appuyons sur la théorie de la maladie mentale transitoire, c’est en vue de l’infléchir en la sociologisant. Pour le dire autrement, bien que souscrivant pour partie au constructionnisme partiel du philosophe de la psychiatrie (ce que lui appelle dans son langage un « réalisme dialectique »), nous essaierons, par une stratégie de butinement, d’en tirer le meilleur afin d’en augmenter la portée déjà hautement heuristique.
En d’autres termes, nous considérons – en tout cas dans notre perspective- que le PTSD est une maladie mentale transitoire, i.e en mutation et flottante, en ce qu’elle peine à s’imposer dans la structure sociale, pour n’avoir pas trouvé la bonne niche écologique et ce, malgré l’existence d’une taxinomie nosologique.
Ce faisant, loin de nous l’idée de remettre en cause le fondement biologique et neurophysiologique du PTSD et d’affirmer que celui-ci ne serait pas une vraie maladie en contexte haïtien. Notre propos consiste à replacer le trouble dans son cadre social et culturel, en tant qu’elle représente pour nous un genre interactif et hybride à la fois. Ainsi, par un « effet de boucle » (looping effect), les représentations professionnelles et scientifiques de la maladie peuvent être toujours remises en cause aussi bien par le sujet catégorisé que par le groupe social au sein duquel il évolue.
Le recourt au concept de maladie mentale transitoire permet à HACKING d’expliquer comment « certains types de maladies mentales et certains arrangements de symptômes sont fortement présents dans certains lieux et à certaines époques et absents dans d’autres, même dans le cadre d’une culture à peu près continue. Ce sont là les troubles que j’appelle transitoires, non pas au sens d’apparitions et rémissions au cours de la vie d’une même personne, mais en ce sens qu’ils n’existent qu’à une époque et dans un lieu donnés » (HACKING, 1998).
Par ailleurs le philosophe de la psychiatrie établit une différence, non moins essentielle, entre trois espèces : naturelles (ou indifférentes), interactives et hybrides. Les premières-tels les protons- ne sont pas affectées par les pratiques culturelles alors que les secondes le sont (par exemple la notion de « femme maltraitée »). Les espèces hybrides, telle la schizophrénie, résultent, comme leur nom l’indique, du mélange des deux.
D’où l’idée selon laquelle la maladie mentale transitoire possède une niche écologique, c’est-à-dire un ensemble de vecteurs formant sa matrice selon Hacking : 1-une taxinomie nosologique et médicale ; 2) une polarité culturelle entre le vice et la vertu ; 3) un vecteur de visibilité ; 4) une évasion ou un désir d’évasion.
Sous ce rapport, la catégorie PTSD étant, comme nombre de catégories psychiatriques, une catégorie interactive, i.e. qui est susceptible de transformer le monde, engage donc-du moins en théorie- un certain nombre de conséquences déterminantes, in fine, dans la vie de l’individu : diagnostic et suivi médical, prise en charge par des professionnels de santé dont les psychologues et les psychothérapeutes, etc.
Notre propos consistera donc à examiner les conditions sociales et culturelles d’évolution d’une maladie mentale en nous appuyant, entre autres, sur quelques textes de la littérature psychologique ayant vu le jour dans la période post-sismique en Haïti. Il ne s’agit pas d’analyser la question des conditions sociales de production d’une maladie mentale (HACKING, 2002). Si nous nous appuyons sur la théorie de la maladie mentale transitoire, c’est en vue de l’infléchir en la sociologisant. Pour le dire autrement, bien que souscrivant pour partie au constructionnisme partiel du philosophe de la psychiatrie (ce que lui appelle dans son langage un « réalisme dialectique »), nous essaierons, par une stratégie de butinement, d’en tirer le meilleur afin d’en augmenter la portée déjà hautement heuristique.
En d’autres termes, nous considérons – en tout cas dans notre perspective- que le PTSD est une maladie mentale transitoire, i.e en mutation et flottante, en ce qu’elle peine à s’imposer dans la structure sociale, pour n’avoir pas trouvé la bonne niche écologique et ce, malgré l’existence d’une taxinomie nosologique.
Ce faisant, loin de nous l’idée de remettre en cause le fondement biologique et neurophysiologique du PTSD et d’affirmer que celui-ci ne serait pas une vraie maladie en contexte haïtien. Notre propos consiste à replacer le trouble dans son cadre social et culturel, en tant qu’elle représente pour nous un genre interactif et hybride à la fois. Ainsi, par un « effet de boucle » (looping effect), les représentations professionnelles et scientifiques de la maladie peuvent être toujours remises en cause aussi bien par le sujet catégorisé que par le groupe social au sein duquel il évolue.
II-. LES CADRES SOCIAUX DE L’EXPERIENCE DU PTSD
L’analyse socio-anthropologique se doit de prendre en compte les cadres de l’expérience du trouble mental, celui-ci étant, d’abord, de l’ordre du sickness. En effet, la structure sociale haïtienne est telle que le PTSD en tant maladie mentale, n’arrive pas à être reconnue pour plusieurs raisons, au-delà de son substrat physiologique. Autrement dit, la manière dont la société perçoit et répond au problème de la maladie mentale est loin d’être sans effet sur le comportement des individus (sains ou malades) et, a fortiori, sur la reconnaissance du problème en tant que tel.
II.1- Des obstacles d’ordre sociolinguistique et anthropologique
Tout d’abord, il n’existe pas, dans la société haïtienne, de signifiant précis désignant ce type de trouble. Au mieux, il n’y a que des termes approximatifs pour désigner cette maladie et au-delà. Les acteurs sociaux la décrivent comme une sorte de stress, voire une sorte de « dépression », une sorte d’état de sezisman [OMS/OPS 2010) (qui donne l’impression d’« avoir la tête vide » ou d’être « évadé » et qui peut se prolonger plusieurs jours voire laisser des séquelles durables. Il arrive même que l’événement sismique est décrit sur le mode de l’onomatopée (goudougoudou), tellement il est vécu comme indicible. Pour certaines personnes, il semble même que l’onomatopée sert à nommer le trouble mental qui en résulte (goudougoudou lui fait perdre la tête », « Dans ma tête, je sens encore le goudougoudou »). Il est courant d’entendre des gens ayant survécu au séisme dire : « ah je me sens la tête vide depuis le tremblement de terre de 2010, j’éprouve un certain stress et j’ai envie de prendre la fuite à l’idée que la terre peut encore trembler). Sans doute, l’absence de signifiant clair à propos de la catégorie du PTSD et le sentiment de flou qui en résulte vient du fait que la maladie est plutôt récente dans le paysage de la santé mentale en Haïti. Non pas que les Haïtiens n’aient jamais souffert d’un tel trouble, (il leur manque les mots pour décrire et parler de la réalité de la maladie) mais force est de constater que le séisme dévastateur de 2010 a largement contribué -comme en témoignent les nombreuses recherches menées à ce sujet – à installer durablement cette pathologie dans le champ de la prise en charge des troubles mentaux.
Ensuite, cette absence de mots sur les maux fait que, la plupart du temps, les victimes ont tendance à réprimer la souffrance psychique et donc à l’exprimer et à l’extérioriser par la voie du corps. La maladie mentale devient honteuse (GOPAUL-MCNICOL et al. 1998) taboue parce qu’elle est perçue comme étant un stigmate qui n’est pas sans effet sur les relations entre la personne et son entourage. Comme l’a remarqué le médecin et psychologue Joseph Bernard Junior, « nous n’avons pas cette culture chez nous qui consiste à solliciter le service d’un psychologue : même lorsque la personne est en butte à des traumatismes pouvant affecter son comportement, elle préfère passer outre ses soucis ». Dans ce contexte, le risque de dépersonnalisation (GOFFMAN, 1968) n’est pas trop loin dans la mesure où la maladie mentale est susceptible de porter atteinte à son identité et à sa personnalité.
Outre cela, un autre obstacle à la reconnaissance sociale à part entière du PTSD en tant que maladie est l’absence de professionnalisation du champ de la santé mentale. Cette non-professionnalisation -qui est coextensive à l’ensemble du champ de la santé- fait que la prise en charge du PTSD a eu lieu, en tous cas dans les moments qui ont suivi le séisme, dans des conditions peu favorables et dans des structures non dédiées et, partant, peu appropriées. La réponse professionnelle à la catastrophe a été d’autant moins efficace que le champ de la santé mentale est peu structuré et que près de la moitié des habitants n’ont pas accès aux services de santé formels (CARRIBEAN COUNTRY MANAGEMENT UNIT, 2006). Il y a environ six ans, un rapport soulignait que le pays ne disposait, dans le domaine de la santé mentale, que 0,28 psychiatres et de 2 psychologues pour 100.000 habitants. Selon le même document, en 2003, un rapport de l’OPS/OMS (2011) recensait seulement dix psychiatres et neuf infirmiers psychiatriques travaillant en Haïti dans les secteurs privé et public, essentiellement dans la zone métropolitaine de l’Ouest. Dans ce contexte, la faible reconnaissance sociale de la maladie résulte de la faible interaction entre le processus de classification (PTSD) et les gens qui souffrent à la suite d’expériences traumatisantes (séisme, inondation, violence physique, etc.), d’autant plus que cette interaction se passe au niveau de la relation clinicien (médecin, psychologue) /patient.
Enfin, il n’y a pas de mobilisation des personnes concernées pas plus qu’il n’existe de revendication collective et durable de la pathologie en Haïti. En dépit du fait qu’il puisse exister un stade d’incubation ou de rumination pour parler le langage de Charcot, loin s’en faut que cet état de fait donne naissance mécaniquement à une mobilisation des patients afin que ceux-ci puissent accéder pleinement au statut de victime (LATTE & RECHTMAN, 2006). Cela est dû probablement à deux facteurs : primo, l’absence de groupes de pression et d’associations de victimes des catastrophes naturelles ; secundo, l’absence d’une politique nationale de santé mentale et le manque de planification des services dédiés (OMS/OPS, 2011). Autrement dit, on a l’impression que la maladie n’existe pas dans l’espace public et sociopolitique, si ce n’est d’abord dans le cercle restreint de professionnels de la santé mentale ou des organisations non gouvernementales. Or la visibilité (un des vecteurs selon Hacking de la maladie mentale transitoire) de la maladie, comme de tout problème de santé publique par ailleurs, repose nécessairement sur sa publicisation et sa médiatisation, lesquelles sont susceptibles de créer une prise de conscience collective et politique et de donner naissance, a minima, à une mise à l’agenda.
II.2- Le poids de la structure sociale
Outre le fait que la maladie mentale - en l’occurrence le PTSD - est vécue sur le mode de la honte, il est à noter aussi que les « stratégies d’ajustement » (coping strategy), en dépit de leurs relations possibles avec des dimensions de la personnalité (MARIAGE, 2001) ne sont pleinement intelligibles qu’en tenant compte du rôle qu’y joue la structure sociale haïtienne. En effet, compte tenu de l’intensité des liens sociaux au sein de la société haïtienne, de nombreux individus n’éprouvent guère le besoin de recourir à des professionnels de santé mentale. Et si la prévalence du PTSD apparaît relativement élevée dans les enquêtes psychologiques réalisées de quelques mois à quelques années après l’événement sismique , cela tient, d’une part, au fait que la structure des réseaux sociaux varie en fonction de chaque individu et, d’autre part, à la variabilité contextuelle du soutien social ainsi qu’à la forme que celui-ci revêt dépendamment de la perception du bénéficiaire. Sous ce rapport, le PTSD devient une maladie révélatrice du type d’arrangement social dans lequel évolue l’acteur social (Eglise, groupe d’amis, etc.) : la manière dont ces liens sociaux s’y tissent peut constituer, selon le cas, autant un facteur de protection qu’un facteur de risque, jouant dans ce dernier cas un rôle probablement déterminant dans la genèse de la pathologie psychologique.
Par ailleurs, si une variable telle la profession (et donc la position sociale) des parents n’a aucune influence significative sur le score de soutien social tel que mesuré par CADICHON et al., (2017), il n’en demeure pas moins que le PTSD se renvoie à ce que le sociologue R. Hurtebise appelle le social « en aval » (HURTUBISE, 1985) : il est ainsi encastré dans un système de rapports sociaux qui ne sont pas sans effet sur la santé mentale. C’est sans doute ce qui explique que les enquêtés dont les parents ont un emploi présentent des symptômes de PTSD autrement plus élevés que ceux dont les parents sont au chômage. Loin s’en faut que le chômage constitue en soi, a contrario, un rempart contre la maladie mentale ! Mais ce qui se joue face à un tel risque social, c’est l’intensité du soutien social entendu comme l’ensemble des personnes sur qui l’individu peut compter en cas de difficultés, notamment économiques. Sous ce rapport, les parents au chômage ne sont pas d’emblée des personnes fragilisées et sont donc à la hauteur d’apporter- compte tenu de leur grande disponibilité- le soutien nécessaire à leurs enfants en situation de vulnérabilité.
II.1- Des obstacles d’ordre sociolinguistique et anthropologique
Tout d’abord, il n’existe pas, dans la société haïtienne, de signifiant précis désignant ce type de trouble. Au mieux, il n’y a que des termes approximatifs pour désigner cette maladie et au-delà. Les acteurs sociaux la décrivent comme une sorte de stress, voire une sorte de « dépression », une sorte d’état de sezisman [OMS/OPS 2010) (qui donne l’impression d’« avoir la tête vide » ou d’être « évadé » et qui peut se prolonger plusieurs jours voire laisser des séquelles durables. Il arrive même que l’événement sismique est décrit sur le mode de l’onomatopée (goudougoudou), tellement il est vécu comme indicible. Pour certaines personnes, il semble même que l’onomatopée sert à nommer le trouble mental qui en résulte (goudougoudou lui fait perdre la tête », « Dans ma tête, je sens encore le goudougoudou »). Il est courant d’entendre des gens ayant survécu au séisme dire : « ah je me sens la tête vide depuis le tremblement de terre de 2010, j’éprouve un certain stress et j’ai envie de prendre la fuite à l’idée que la terre peut encore trembler). Sans doute, l’absence de signifiant clair à propos de la catégorie du PTSD et le sentiment de flou qui en résulte vient du fait que la maladie est plutôt récente dans le paysage de la santé mentale en Haïti. Non pas que les Haïtiens n’aient jamais souffert d’un tel trouble, (il leur manque les mots pour décrire et parler de la réalité de la maladie) mais force est de constater que le séisme dévastateur de 2010 a largement contribué -comme en témoignent les nombreuses recherches menées à ce sujet – à installer durablement cette pathologie dans le champ de la prise en charge des troubles mentaux.
Ensuite, cette absence de mots sur les maux fait que, la plupart du temps, les victimes ont tendance à réprimer la souffrance psychique et donc à l’exprimer et à l’extérioriser par la voie du corps. La maladie mentale devient honteuse (GOPAUL-MCNICOL et al. 1998) taboue parce qu’elle est perçue comme étant un stigmate qui n’est pas sans effet sur les relations entre la personne et son entourage. Comme l’a remarqué le médecin et psychologue Joseph Bernard Junior, « nous n’avons pas cette culture chez nous qui consiste à solliciter le service d’un psychologue : même lorsque la personne est en butte à des traumatismes pouvant affecter son comportement, elle préfère passer outre ses soucis ». Dans ce contexte, le risque de dépersonnalisation (GOFFMAN, 1968) n’est pas trop loin dans la mesure où la maladie mentale est susceptible de porter atteinte à son identité et à sa personnalité.
Outre cela, un autre obstacle à la reconnaissance sociale à part entière du PTSD en tant que maladie est l’absence de professionnalisation du champ de la santé mentale. Cette non-professionnalisation -qui est coextensive à l’ensemble du champ de la santé- fait que la prise en charge du PTSD a eu lieu, en tous cas dans les moments qui ont suivi le séisme, dans des conditions peu favorables et dans des structures non dédiées et, partant, peu appropriées. La réponse professionnelle à la catastrophe a été d’autant moins efficace que le champ de la santé mentale est peu structuré et que près de la moitié des habitants n’ont pas accès aux services de santé formels (CARRIBEAN COUNTRY MANAGEMENT UNIT, 2006). Il y a environ six ans, un rapport soulignait que le pays ne disposait, dans le domaine de la santé mentale, que 0,28 psychiatres et de 2 psychologues pour 100.000 habitants. Selon le même document, en 2003, un rapport de l’OPS/OMS (2011) recensait seulement dix psychiatres et neuf infirmiers psychiatriques travaillant en Haïti dans les secteurs privé et public, essentiellement dans la zone métropolitaine de l’Ouest. Dans ce contexte, la faible reconnaissance sociale de la maladie résulte de la faible interaction entre le processus de classification (PTSD) et les gens qui souffrent à la suite d’expériences traumatisantes (séisme, inondation, violence physique, etc.), d’autant plus que cette interaction se passe au niveau de la relation clinicien (médecin, psychologue) /patient.
Enfin, il n’y a pas de mobilisation des personnes concernées pas plus qu’il n’existe de revendication collective et durable de la pathologie en Haïti. En dépit du fait qu’il puisse exister un stade d’incubation ou de rumination pour parler le langage de Charcot, loin s’en faut que cet état de fait donne naissance mécaniquement à une mobilisation des patients afin que ceux-ci puissent accéder pleinement au statut de victime (LATTE & RECHTMAN, 2006). Cela est dû probablement à deux facteurs : primo, l’absence de groupes de pression et d’associations de victimes des catastrophes naturelles ; secundo, l’absence d’une politique nationale de santé mentale et le manque de planification des services dédiés (OMS/OPS, 2011). Autrement dit, on a l’impression que la maladie n’existe pas dans l’espace public et sociopolitique, si ce n’est d’abord dans le cercle restreint de professionnels de la santé mentale ou des organisations non gouvernementales. Or la visibilité (un des vecteurs selon Hacking de la maladie mentale transitoire) de la maladie, comme de tout problème de santé publique par ailleurs, repose nécessairement sur sa publicisation et sa médiatisation, lesquelles sont susceptibles de créer une prise de conscience collective et politique et de donner naissance, a minima, à une mise à l’agenda.
II.2- Le poids de la structure sociale
Outre le fait que la maladie mentale - en l’occurrence le PTSD - est vécue sur le mode de la honte, il est à noter aussi que les « stratégies d’ajustement » (coping strategy), en dépit de leurs relations possibles avec des dimensions de la personnalité (MARIAGE, 2001) ne sont pleinement intelligibles qu’en tenant compte du rôle qu’y joue la structure sociale haïtienne. En effet, compte tenu de l’intensité des liens sociaux au sein de la société haïtienne, de nombreux individus n’éprouvent guère le besoin de recourir à des professionnels de santé mentale. Et si la prévalence du PTSD apparaît relativement élevée dans les enquêtes psychologiques réalisées de quelques mois à quelques années après l’événement sismique , cela tient, d’une part, au fait que la structure des réseaux sociaux varie en fonction de chaque individu et, d’autre part, à la variabilité contextuelle du soutien social ainsi qu’à la forme que celui-ci revêt dépendamment de la perception du bénéficiaire. Sous ce rapport, le PTSD devient une maladie révélatrice du type d’arrangement social dans lequel évolue l’acteur social (Eglise, groupe d’amis, etc.) : la manière dont ces liens sociaux s’y tissent peut constituer, selon le cas, autant un facteur de protection qu’un facteur de risque, jouant dans ce dernier cas un rôle probablement déterminant dans la genèse de la pathologie psychologique.
Par ailleurs, si une variable telle la profession (et donc la position sociale) des parents n’a aucune influence significative sur le score de soutien social tel que mesuré par CADICHON et al., (2017), il n’en demeure pas moins que le PTSD se renvoie à ce que le sociologue R. Hurtebise appelle le social « en aval » (HURTUBISE, 1985) : il est ainsi encastré dans un système de rapports sociaux qui ne sont pas sans effet sur la santé mentale. C’est sans doute ce qui explique que les enquêtés dont les parents ont un emploi présentent des symptômes de PTSD autrement plus élevés que ceux dont les parents sont au chômage. Loin s’en faut que le chômage constitue en soi, a contrario, un rempart contre la maladie mentale ! Mais ce qui se joue face à un tel risque social, c’est l’intensité du soutien social entendu comme l’ensemble des personnes sur qui l’individu peut compter en cas de difficultés, notamment économiques. Sous ce rapport, les parents au chômage ne sont pas d’emblée des personnes fragilisées et sont donc à la hauteur d’apporter- compte tenu de leur grande disponibilité- le soutien nécessaire à leurs enfants en situation de vulnérabilité.
III-. LE PTSD, UNE MALADIE EN DEVENIR ET FLOTTANTE
III.1-. Le devenir de la maladie
Au bout d’un certain temps, peut-on identifier les symptômes propres du PTSD ? Ces derniers ne risquent-ils pas de s’estomper dans d’autres désordres mentaux ?
En tant qu’elle est une espèce interactive, le devenir de la maladie est pour le moins incertain et l’interprétation de ses symptômes, de l’avis de nombreuses personnes, relève d’un certain « polythéisme des valeurs » (WEBER, 1965) symboliques, voire d’une relation symbiotique, c’est-à-dire non mutuellement exclusive, de ces valeurs symboliques. C’est pour cette raison qu’elle ne réussit pas à s’imposer par la seule force de sa nosographie. Aussi les patients ne vont que rarement consulter pour des symptômes, souvent perçus comme des épiphénomènes. Aux dires de certains spécialistes, le patient ne vient consulter que lorsqu’il sera confronté à un problème d’ordre organique (par exemple une fréquence cardiaque jugée anormale).
D’ailleurs, c’est pourquoi aussi il se trouve des personnes qui, même conscientes des conséquences du trauma qu’elles ont vécu à la suite du séisme ou de quelque autre catastrophe naturelle, n’en continuent pas moins de croire que leur syndrome traumatique est loin d’être imputable à un évènement unique et qu’il faut donc en chercher une interprétation au-delà et même ailleurs. Ainsi, ont-elles une vision multifactorielle de la maladie mentale (mauvais sort, châtiment divin, etc.), laquelle est loin de se réduire à un ensemble de catégories nosographiques préétablies, telles que décrites dans le DSM.
III.2- Le PTSD, le temps, l’être social et le sens de l’existence
Quelle que soit la temporalité du PTSD (aigu, chronique ou différé) , il n’en reste pas moins qu’elle occasionne une fracture ontologique autant qu’un grand moment de déréliction. Il est donc source d’angoisse et de souci (au sens heideggérien). Ici le souci ne se réduit pas à sa dimension ontique (accablement), mais il est d’abord et surtout ontologique, dans la mesure où il est constitutif de l’être du Dasein. Sous ce rapport, le psychologue Daniel Dérivois a raison de rappeler, à la suite de J.-L Nancy, que toute catastrophe, qu’elle soit naturelle ou autre, implique nécessairement la question du sens (DERIVOIS, 2017), celle du sens de l’existence par exemple, celle du sens de l’habiter : vaut-il encore la peine d’habiter cette terre qui est à l’origine de l’effondrement de nos maisons, de la disparition de nos proches et de tant de prochains ?
Comme le note L. Eisenberg (EISENBERG, 1988), « l’évolution et l’état de la maladie […] sont déterminés par la signification que la culture attribue à la maladie, par le traitement auquel le patient a accès et par la pathologie du processus du trouble, lui-même le résultat de l’interaction entre l’agent toxique et la résistance de l’hôte ». Or dans un pays où la santé mentale n’est guère organisée et institutionnalisée et représente donc le parent pauvre du champ sanitaire, dans un pays où le contexte sociogéographique et socio-environnemental est loin d’être salutogène et exempt de toute agressivité, il serait peut-être nécessaire de prendre en compte des syndromes psychotraumatiques, autres que ceux pris en charge par le PTSD, tels les syndromes infra-critères ou encore les syndromes atypiques(tels les plaintes somatiques et les troubles des conduites) (CHIDIAC & CROCQ, 2011). Dans un pays où l’expression de la souffrance psychique se voit le plus souvent réprimée par une autocensure davantage sociétale qu’individuelle et où elle emprunte essentiellement la voie du corps, on peut se demander si le PTSD ne devient pas une maladie qui risque de s’estomper ou de se solubiliser dans le cycle des évènements traumatisants, comme l’ont bien noté d’ailleurs certains chercheurs en psychologie (CENAT & DERIVOIS 2014). Car, au bout d’un certain temps, faute de bénéficier d’une prise en charge efficace et adaptée, l’individu ayant vécu l’évènement traumatique qu’est le séisme va engager un travail de symbolisation qui est en même temps un processus de subjectivation. Aussi n’est-ce pas un hasard si, dans les enquêtes psychologiques, la religion a un effet significatif tant en ce qui concerne la disponibilité [F (8,1346) = 3,37 ; p<0,001] dans le soutien social que concernant le niveau de satisfaction des receveurs [F (8,1346) = 1,97, p< 0,05] (CENAT&DERIVOIS 2017). Pour reprendre la terminologie de Ian Hacking, on dira que la maladie n’a toujours pas trouvé la bonne « niche écologique », en dépit des enquêtes qui la donnent assez élevée dans le contexte haïtien et ce, en dépit du fait qu’elle dispose d’une taxinomie nosologique.
Au bout d’un certain temps, peut-on identifier les symptômes propres du PTSD ? Ces derniers ne risquent-ils pas de s’estomper dans d’autres désordres mentaux ?
En tant qu’elle est une espèce interactive, le devenir de la maladie est pour le moins incertain et l’interprétation de ses symptômes, de l’avis de nombreuses personnes, relève d’un certain « polythéisme des valeurs » (WEBER, 1965) symboliques, voire d’une relation symbiotique, c’est-à-dire non mutuellement exclusive, de ces valeurs symboliques. C’est pour cette raison qu’elle ne réussit pas à s’imposer par la seule force de sa nosographie. Aussi les patients ne vont que rarement consulter pour des symptômes, souvent perçus comme des épiphénomènes. Aux dires de certains spécialistes, le patient ne vient consulter que lorsqu’il sera confronté à un problème d’ordre organique (par exemple une fréquence cardiaque jugée anormale).
D’ailleurs, c’est pourquoi aussi il se trouve des personnes qui, même conscientes des conséquences du trauma qu’elles ont vécu à la suite du séisme ou de quelque autre catastrophe naturelle, n’en continuent pas moins de croire que leur syndrome traumatique est loin d’être imputable à un évènement unique et qu’il faut donc en chercher une interprétation au-delà et même ailleurs. Ainsi, ont-elles une vision multifactorielle de la maladie mentale (mauvais sort, châtiment divin, etc.), laquelle est loin de se réduire à un ensemble de catégories nosographiques préétablies, telles que décrites dans le DSM.
III.2- Le PTSD, le temps, l’être social et le sens de l’existence
Quelle que soit la temporalité du PTSD (aigu, chronique ou différé) , il n’en reste pas moins qu’elle occasionne une fracture ontologique autant qu’un grand moment de déréliction. Il est donc source d’angoisse et de souci (au sens heideggérien). Ici le souci ne se réduit pas à sa dimension ontique (accablement), mais il est d’abord et surtout ontologique, dans la mesure où il est constitutif de l’être du Dasein. Sous ce rapport, le psychologue Daniel Dérivois a raison de rappeler, à la suite de J.-L Nancy, que toute catastrophe, qu’elle soit naturelle ou autre, implique nécessairement la question du sens (DERIVOIS, 2017), celle du sens de l’existence par exemple, celle du sens de l’habiter : vaut-il encore la peine d’habiter cette terre qui est à l’origine de l’effondrement de nos maisons, de la disparition de nos proches et de tant de prochains ?
Comme le note L. Eisenberg (EISENBERG, 1988), « l’évolution et l’état de la maladie […] sont déterminés par la signification que la culture attribue à la maladie, par le traitement auquel le patient a accès et par la pathologie du processus du trouble, lui-même le résultat de l’interaction entre l’agent toxique et la résistance de l’hôte ». Or dans un pays où la santé mentale n’est guère organisée et institutionnalisée et représente donc le parent pauvre du champ sanitaire, dans un pays où le contexte sociogéographique et socio-environnemental est loin d’être salutogène et exempt de toute agressivité, il serait peut-être nécessaire de prendre en compte des syndromes psychotraumatiques, autres que ceux pris en charge par le PTSD, tels les syndromes infra-critères ou encore les syndromes atypiques(tels les plaintes somatiques et les troubles des conduites) (CHIDIAC & CROCQ, 2011). Dans un pays où l’expression de la souffrance psychique se voit le plus souvent réprimée par une autocensure davantage sociétale qu’individuelle et où elle emprunte essentiellement la voie du corps, on peut se demander si le PTSD ne devient pas une maladie qui risque de s’estomper ou de se solubiliser dans le cycle des évènements traumatisants, comme l’ont bien noté d’ailleurs certains chercheurs en psychologie (CENAT & DERIVOIS 2014). Car, au bout d’un certain temps, faute de bénéficier d’une prise en charge efficace et adaptée, l’individu ayant vécu l’évènement traumatique qu’est le séisme va engager un travail de symbolisation qui est en même temps un processus de subjectivation. Aussi n’est-ce pas un hasard si, dans les enquêtes psychologiques, la religion a un effet significatif tant en ce qui concerne la disponibilité [F (8,1346) = 3,37 ; p<0,001] dans le soutien social que concernant le niveau de satisfaction des receveurs [F (8,1346) = 1,97, p< 0,05] (CENAT&DERIVOIS 2017). Pour reprendre la terminologie de Ian Hacking, on dira que la maladie n’a toujours pas trouvé la bonne « niche écologique », en dépit des enquêtes qui la donnent assez élevée dans le contexte haïtien et ce, en dépit du fait qu’elle dispose d’une taxinomie nosologique.
DISCUSSION ET CONCLUSION
Au-delà de l’évènement traumatogène et de l’association statistique
En partant de l’idée que ce n’est pas tant l’événement qui est traumatique que la manière dont il a été vécu par le sujet, il convient donc de privilégier une approche systémique de la maladie mentale, laquelle se situe donc au carrefour du biologique, du psychologique et du social (du familial plus précisément). Aussi est-il important que les recherches autant que le mode de prise en charge aillent au-delà des circonstances de l’évènement et des outils psychométriques en mettant davantage l’accent sur le vécu personnel ainsi que sur l’adaptation sociale et familiale de l’individu en question.
Dans un contexte où l’existence des populations est constamment exposée à des évènements traumatogènes (notamment de l’ordre des catastrophes naturelles) associés à la vulnérabilité socio-économique, il est plus que nécessaire d’aller par-delà les outils psychométriques privilégiant la seule dimension symptomatologique du PTSD. Seule une approche psychodynamique et donc inclusive (i.e. qui prenne sérieusement en compte les autres formes de symptômes et ne les considère pas comme de simples « pathologies associées ») permettra d’être à la hauteur de la situation qui est la nôtre.
Pour une clinique globale du sujet souffrant
La prise en charge du sujet souffrant ne doit pas être simplement adaptée à la situation. En mars 2011, une équipe de l’association Energies Psy Sans Frontières est intervenue bénévolement en Haïti et a eu recours à l’EFT (Emotional Freedom Technique), cette version de l’acupuncture qui permet de réduire considérablement le taux de PTSD, en tant que celui-ci est un problème d’ordre émotionnel. Mais il s’agissait là d’une solution conjoncturelle et partielle. Car toute prise en charge qui se veut durable se doit de prendre la personne souffrante dans sa globalité. Cela implique en effet que l’individu soit considéré dans ses dimensions biologiques, psychosociales et affectives à la fois. Plus largement, cela suppose une réflexion sur la vulnérabilité psychosociale dans un contexte de vulnérabilité géologique et environnementale et la manière dont se mettront en place les services appropriés (services de prise en charge et de prévention). Car étant donné la position géographique d’Haïti, il risque d’y avoir constamment des personnes victimes non seulement de PTSD, mais aussi d’autres formes de traumatismes, les catastrophes naturelles en tous genres pouvant être très fréquentes.
Pour ce faire, il faudra prendre en compte l’atteinte de la personnalité résultant de l’impact du trauma., autrement dit, « la modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe », selon les termes mêmes des auteurs de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10). Dans ce contexte, l’objectif thérapeutique n’est pas tant que combattre les symptômes du PTSD chronique, mais de permettre à l’être souffrant de se libérer de l’« empire des traumatismes » en extériorisant et en racontant son vécu. Un tel exercice cathartique ne peut que lui donner la possibilité de se recouvrer soi-même, d’être réhabilité et de se réhabiliter, et de redevenir ainsi un être doté d’agentivité, pleinement pour-soi, selon la terminologie sartrienne.
En partant de l’idée que ce n’est pas tant l’événement qui est traumatique que la manière dont il a été vécu par le sujet, il convient donc de privilégier une approche systémique de la maladie mentale, laquelle se situe donc au carrefour du biologique, du psychologique et du social (du familial plus précisément). Aussi est-il important que les recherches autant que le mode de prise en charge aillent au-delà des circonstances de l’évènement et des outils psychométriques en mettant davantage l’accent sur le vécu personnel ainsi que sur l’adaptation sociale et familiale de l’individu en question.
Dans un contexte où l’existence des populations est constamment exposée à des évènements traumatogènes (notamment de l’ordre des catastrophes naturelles) associés à la vulnérabilité socio-économique, il est plus que nécessaire d’aller par-delà les outils psychométriques privilégiant la seule dimension symptomatologique du PTSD. Seule une approche psychodynamique et donc inclusive (i.e. qui prenne sérieusement en compte les autres formes de symptômes et ne les considère pas comme de simples « pathologies associées ») permettra d’être à la hauteur de la situation qui est la nôtre.
Pour une clinique globale du sujet souffrant
La prise en charge du sujet souffrant ne doit pas être simplement adaptée à la situation. En mars 2011, une équipe de l’association Energies Psy Sans Frontières est intervenue bénévolement en Haïti et a eu recours à l’EFT (Emotional Freedom Technique), cette version de l’acupuncture qui permet de réduire considérablement le taux de PTSD, en tant que celui-ci est un problème d’ordre émotionnel. Mais il s’agissait là d’une solution conjoncturelle et partielle. Car toute prise en charge qui se veut durable se doit de prendre la personne souffrante dans sa globalité. Cela implique en effet que l’individu soit considéré dans ses dimensions biologiques, psychosociales et affectives à la fois. Plus largement, cela suppose une réflexion sur la vulnérabilité psychosociale dans un contexte de vulnérabilité géologique et environnementale et la manière dont se mettront en place les services appropriés (services de prise en charge et de prévention). Car étant donné la position géographique d’Haïti, il risque d’y avoir constamment des personnes victimes non seulement de PTSD, mais aussi d’autres formes de traumatismes, les catastrophes naturelles en tous genres pouvant être très fréquentes.
Pour ce faire, il faudra prendre en compte l’atteinte de la personnalité résultant de l’impact du trauma., autrement dit, « la modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe », selon les termes mêmes des auteurs de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10). Dans ce contexte, l’objectif thérapeutique n’est pas tant que combattre les symptômes du PTSD chronique, mais de permettre à l’être souffrant de se libérer de l’« empire des traumatismes » en extériorisant et en racontant son vécu. Un tel exercice cathartique ne peut que lui donner la possibilité de se recouvrer soi-même, d’être réhabilité et de se réhabiliter, et de redevenir ainsi un être doté d’agentivité, pleinement pour-soi, selon la terminologie sartrienne.
BIBLIOGRAPHIE
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Lukinson JEAN Docteur en Sciences sociales de la santé
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Pour citer cet article : Lukinson Jean : Le Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD), une « maladie mentale transitoire » et flottante en contexte haïtien ?, 9 avril 2018, https://www.anthropoweb.com/Le-Post-Traumatic-Stress-Disorder-PTSD--une-maladie-mentale-transitoire-et-flottante-en-contexte-haitien_a924.html , ISSN : 2114-821X, Le Portail des sciences humaines, www.anthropoweb.com.
